अनुसूची -४

(नियम २४ सँग सम्बन्धित)

 शिकार अनुज्ञापत्र (लाईसेन्स दरखास्त फाराम)

श्री …………………………

………. कार्यालय ।

१‍. …………………………. जिल्ला/अञ्चल/वन कार्यालय/शिकार आरक्ष अन्तर्गतको क्षेत्र । ब्लकमा शिकार गर्नको लागि ….. शिकार अनुज्ञापत्र (लाइसेन्स) पाउँ ।

२. शिकार गर्न चाहेको वन्यजन्तुको नाम र संख्या (पूरक शिकार अनुज्ञापत्रको निमित्त)

विवरण

वन्यजन्तुको नाम                            शिकार गर्न चाहेको संख्या

• ……………….                                      …………
• ……………….                                    …………

हातहतिहारको विवरण:

• हातहतियारको किसिम, बोर र कम्पनी …………………………..
• हातहतियारको इजाजतपत्र (लाइसेन्स) नं. ………… दिने कार्यालय …..
• शिकार क्षेत्रमा लगिने हात्ति, घोडा, खच्चर, गधा, बैलगाडा, मोटर तथा अन्य सवारीको संख्या र नम्बर ………………………………………………….
• क्याम्प बनाउन चाहेको स्थान ……………………………………………
• यो भन्दा अगाडि मिति ……… मा कार्यालयबाट ………..नम्बरको .. अनुज्ञापत्र (लाइसेन्स) प्राप्त गरेकोछु/थिए ।

दरखास्त गर्ने व्यक्तिको सही:..

नाम, थर: …………………

नागरिकता: ……..

ठेगाना (स्थायी): ………..

अस्थायी: …………………..

मिति: …………………..